Anotação de enfermagem: 3 reflexões importantes para a prática.

Anotação de enfermagem: 3 reflexões importantes para a prática.



Anotação de enfermagem: 3 reflexões importantes para a prática.


Você já parou para pensar no quão importante é a anotação de enfermagem?
Tenho recebido alguns e-mails com dúvidas sobre anotação de enfermagem e resolvi escrever sobre o assunto. Neste artigo abordarei 3 importantes reflexões sobre a anotação de enfermagem que impactam diretamente na assistência prestada pelos profissionais de enfermagem:
1 – Cuidado prestado é cuidado anotado
2 – O prontuário é do paciente: entenda sobre seus direitos
3 – A anotação de enfermagem como respaldo legal

1) “Cuidado prestado é cuidado anotado”


Muitos de vocês já devem ter ouvido falar nesse ditado, seja nos corredores dos hospitais, nas aulas de educação continuada ou mesmo na sala de aula.
Apesar de ser um assunto corriqueiro, pois sabemos da importância de realizar um bom registro no prontuário do paciente, ainda é um grande desafio no cotidiano dos profissionais de enfermagem, seja muitas vezes pela “correria” do dia-a-dia, seja pela falta de conhecimento sobre o que, de fato, é importante registrar.
A equipe de enfermagem é a que mais permanece junto ao paciente e a família, é a que mais presta cuidados e, consequentemente, é também a que mais realiza registros no prontuário do paciente.
A anotação de enfermagem serve tanto para que consigamos informações sobre os cuidados prestados ao paciente, garantindo qualidade e segurança na continuidade da assistência de enfermagem e da equipe multidisciplinar, quanto para respaldo/ proteção legal dos profissionais. E a falta desses registros ou registros inadequados podem comprometer a assistência ao paciente e trazer grandes prejuízos à equipe de enfermagem e à instituição.
Quando falamos de anotação de enfermagem, inevitavelmente pensamos em como elas são importantes para subsidiar o enfermeiro no plano de cuidados, pois é um dos instrumentos que utilizamos para avaliar o resultado dos cuidados prescritos e já prestados, avaliar a evolução do paciente e a necessidade de manter ou mudar as estratégias para atingirmos as metas estabelecidas. Diante disso, podemos dizer que uma boa anotação de enfermagem nos ajuda a desenvolver uma Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) com excelência.

2) O prontuário é do paciente: entenda sobre seus direitos

Muitas vezes pela forma hierarquizada com que as relações entre profissional de saúde e paciente estão socialmente impostas, o paciente tem medo de tirar suas dúvidas, de se empoderar dos seus direitos. Por isso gosto bastante dessa frase, “o prontuário é do paciente” e é seu direito ter acesso a ele. E aí, quando trazemos essa reflexão, devemos pensar que ele tem direito a informações claras, legíveis, completas, objetivas, mais um motivo pelo qual é imprescindível que a anotação de enfermagem seja levada a sério.
Esse direito do paciente está previsto no Código de Ética Médica, no Código de Defesa do Consumidor e em um dos enunciados interpretativos aprovados em maio de 2015, na II Jornada de Direito da Saúde, promovida pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
“Todo paciente ou seu representante legal tem o direito de solicitar e receber cópia do respectivo prontuário médico”.
“Poderá constituir quebra de confiança passível de condenação por dano a recusa imotivada em fornecer cópia do prontuário ao próprio paciente ou seu representante legal ou contratual, após comprovadamente solicitado, por parte do profissional de saúde, clínica ou instituições hospitalares públicos ou privados”, diz o texto.
É claro que, apesar de ser um direito, é preciso tomar conhecimento sobre qual o fluxo preconizado na instituição em que você trabalha para que os pacientes tenham acesso ao prontuário, quando solicitado. Lembrando que existe a questão do sigilo profissional, que deve ser levado em conta, pois é vedado aos profissionais de saúde a revelação pública ou a terceiros de informações de que tenham conhecimento em virtude de sua profissão, como é o caso do prontuário do paciente. Esse sigilo só poderá ser quebrado mediante autorização, por escrito, do paciente, para cumprimento de ordem judicial ou para a defesa do próprio médico.

3) A anotação de enfermagem como respaldo legal

Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.
E está aí, mais um motivo pelo qual devemos priorizar a anotação de enfermagem: o prontuário do paciente é o único documento que relata todas as ações de enfermagem junto ao paciente, é o único que comprova que realizamos ou não os cuidados, é o único que pode servir como defesa dos profissionais.
E como todo documento, deverá ser legalmente constituído, estar contemplado de autenticidade. Ou seja, estar registrado no impresso oficial para tal registro, possuir assinatura do autor do registro (segundo artigo 368 do Código do Processo Civil – CPC), ser legível, livre de rasuras, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características estas que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC).
De maneira geral, toda anotação de enfermagem deve ser precedida de data e hora e após cada registro, segundo o art 2º da Decisão COREN-SP-DIR/001/2000, deverá finalizar com nome, COREN-SP e carimbo (este deve seguir  Resolução COFEN 191/1996). Deve-se evitar o uso de abreviaturas, sendo permitido somente àquelas padronizadas e conhecidas na literatura.
Não se esqueçam que segundo o código de ética de enfermagem, artigo 72 “todo profissional de enfermagem tem o dever de registrar todas as informações inerentes ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa”.
Mas, o que é escrever de forma clara, objetiva e completa?
Escrever de forma clara é obedecer uma sequência dos fatos, tanto lógica, quanto cronológica, para que seja possível o entendimento dos fatos pelo cliente/ paciente. Ainda nesse contexto inclui o que já foi citado anteriormente, sobre a escrita legível, e deve ser livre de correções com “branquinho”, “esparadrapo”, riscos ou afins. Em caso de erro, deve-se utilizar a palavra “digo” e continuar.
Por exemplo: 16/08/2016 – 10 horas – […] Mantem cateter venoso central em subclávia direita, digo, esquerda.
Uma anotação objetiva é aquela descrição dos fatos, sem rodeios, de forma objetiva e descritiva, expressando a ação realizada ou observada e a não realizada, sem emissão de opinião pessoal ou julgamentos (ex: bem, mal, muito, bastante)
E, por último, anotação completa é aquela que não deixa margem para interpretações ou dúvidas sobre a situação descrita, deverá oferecer dados para subsidiar a continuidade da assistência de enfermagem e atuação da equipe multiprofissional. Deverá ser utilizado os termos técnicos para descrição dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Deverá constar todas as respostas apresentadas pelo paciente frente ao tratamento e cuidados prestados, as justificativas da não realização do cuidado ou medicamento prescrito, as intercorrências sofridas. É importante lembrar que somente “checar” a medicação com tracinho não respalda legalmente o profissional, é preciso anotar os itens da prescrição realizados.
Ainda sobre o Código de Ética de Enfermagem, no artigo 42: “proíbe assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional”.
E para reforçar, no artigo 368 do CPC, prevê que as declarações realizadas no prontuário do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem assinou. Ou seja, quando um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento apenas provará a declaração, mas não o fato declarado, por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.
Esta é uma reflexão importante para o nosso dia-a-dia, pois por vezes em auditorias de prontuários, encontramos anotações realizadas por outros profissionais. Um exemplo prático:
  • O enfermeiro realiza uma punção venosa difícil e o técnico de enfermagem anota: “16/08/2016 – 10h – Realizado punção venosa com cateter sobre agulha número 22, em fossa cubital direita, na primeira tentativa, pelo Enfermeiro João”. (Assinatura e carimbo).
Este exemplo de anotação do técnico de enfermagem não exime o enfermeiro de realizar o seu registro, uma vez que o procedimento foi realizado pelo mesmo e só terá respaldo legal se o mesmo o fizer.

Espero que tenham gostado do artigo. Se gostou, compartilha com seus amigos para que consigamos transformar juntos a enfermagem =)

Se quiser saber como realizar uma boa anotação de enfermagem, confira o outro artigo“15 passos para realizar uma boa anotação de enfermagem”.
Referências Bibliográficas:
  • Conselho Federal de Enfermagem – COFEN. Resolução COFEN-191/1996 – Revogou Resolução Cofen-175/1994. [online]. Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de Enfermagem. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1911996-revogou- resoluo-cofen- 1751994_4250.html [22 ago 2016]
  • Conselho Nacional de Justiça – CNJ. CNJ Serviço: Todo paciente tem direito à cópia do prontuário médico. [online]. Brasília: CNJ; 2015. Disponível em: http://www.cnj.jus.br/noticias/cnj/80919-cnj-servico-todo- paciente-tem- direito-a- copia-do- prontuario-medico [22 ago 2016]
  • Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Parecer COREN–SP GAB No 004/2011. Assunto: Carimbo dos profissionais de enfermagem. Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2011_4.pdf [22 de ago 2016]
  • Silva NP, Areias MA. Questões éticas das anotações de enfermagem. Semana Academica [periódico online]. 2011. Disponível em: http://semanaacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticasdasanotacoesdeenfermagem2011.pdf [22 ago 2016]